Le doy las gracias al doctor Fernando Milanes y Morales, visionario, colega y amigo por el privilegio de dejarme volver a vivir en el espacio de esta tertulia aquellos años estimulantes pasados en el Centro medico de Veteranos de la ciudad de Miami. Las sombras de los amigos desaparecidos habitaran mi memoria para siempre.
La efervecencia cientifica y docente que reino en aquellos tiempos transformo radicalmente los servicios rendidos a la dificil poblacion de las victimas de la adiccion. El esfuerzo de equipo para implementar una modalidad de tratamiento global, multilateral y multidiciplinario fue coronado por la designacion de nuestro servicio Centro de Excelencia entre servicios similares del sistema federal.
Que es adiccion. Me aventuraria a decir que cada uno de nosotros aqui presente ha usado y sigue activamente usando substancias adictivas… Pero, tranquilos ! No crimen ha sido cometido. Las substancias adictivas mas usadas son legales. Se producen y consumen en todas partes, no solo en Colombia, tierra querida, no solo en nuestra Quisqueya del alma, pero tambien en esa isla de ensueno que le regalo al mundo los tesoros de su musica y de su historia heroica. Estas substancias son las comidas, como la vaca frita, la cafeina de la colada, el alcohol del ron y de la ceveza , la nicotina de los puros de Pinar del Rio.
La adiccion es un comportamineto obsesivo-compulsivo hacia una substancia.Se caracteriza por una preocupacion constante por obtenerla, a cualquier precio y de cualquier modo. El consumo se vuelve cronico y las demandas van creciendo cada vez mas en un intento de volver a capturar el extasis original. La dependencia psicologica se establece y luego la dependencia fisica , es decir que si la substancia no se obtiene surge el sindrome de abstinencia (withdrawal).
Las categorias de substancias adictivas son varias :
Los estimulantes : amfetaminas, cocaina, cafeina.
Los sedativos : alcohol, barbituricos, benzodiazepinas (Valium)
Los opiaceos naturales (morfina, codeina). Los opiaceos semi-sinteticos (heroina). Los opiaceos sinteticos (Fentanyl, Methadone)
La nicotina.
Noten que la marijuana no figura en esta nomenclatura.
La mayoria de las substancias de abuso no se compran en el mercado negro, sino en las farmacias, con una prescripcion medica.
No todas las drogas presentan el mismo riesgo de adiccion porque su capacidad de producir placer varia. Quotientes de adiccion han sido asignados, que varian de 0 a 3. Por ejemplo la heroina y la cocaina tienen un quotiente de 3 , el alcohol de 2,3 y la marijuana de 1,7 etc.
Existen varias teorias sobre las causas de la adiccion :
La genetica. Se especula que seria responsable por el 40-60% de los casos.
La auto-medicacion contra problemas de ansiedad, depresioon, psicosis y PTSD.
Desarollo social, ambiente de la familia, la escuela, el trabajo etc.
No se puede entrar en tan corto tiempo (15 minutos) en detalles esta noche, pero cualquiera ses la causa, la patofisiologia no varia:
En el sistema nervioso central, las neuronas que producen y distribuyen la Dopamina alcanzan varias areas del cerebro, desde los nucleos de la base, especialmente el nucleus accumbens hasta el lobulo pre-frontal, responsable de las decisiones ejecutivas. La droga produce una sobrecarga de Dopamina que por la fuerza de una corriente electrica es transportada a lo largo del axon de la neurona hasta sus ramificaciones terminales llamadas dendritas. La dopamina asi impulsada pasa de un neurona a la otra saltando el espacio entre las neuronas que se llama sinapsis y se fija en los receptores de la secunda neurona. Esta propagacion de la dopamina causa una sensacion de placer intenso. El organismo sigue exigiendo mas y mas placer. El exceso de dopamina destabiliza el sistema de control asegurado por la GABA, Acido gama amino butirico. Asimismo el paciente pierde todo control y vive una pesadilla de la cual quiere escapar pero no puede.
Esta dopamina es la misma substancia que desencadena los sintomas secundarios de las psicosis, delirios y hallucinaciones. Entienden entonces lo complejo sera de establecer un diagnostico correcto y de escojer la conducta terapeutica correcta. Se trata de intoxicacion aguda, de sindrome abstinencia, de psicosis, de todo lo anterior ?
El diagnostico y la accion apropiados es de suma importancia porque los sindromes de abstinencia no tratados pueden ser letales. Se presentan con cuadros de ansiedad, temblores, confusion, disorientacion, delirios, taquicardia, hallucinaciones auditivas y visuales, hypertension, accidentes cerebro-vasculares, insuficiencia cardiaca, coma y muerte. Son urgencias medicas que se deben tratar energicamente en un medio hospitalario.
Antes de decirles lo que ayuda en el tratamiento de las adicciones, les dire lo que no ayuda. En medio del siglo 19 empezo el movimiento de temperancia, seguido por el Anti-saloon league que desemboco en 1920 en al mandamiento 18, el Volstead act de la Prohibicion. La reaccion nacional contra esta ley fue el desarollo del vicio, del contrabando y del crimen organizado. Cambios sociales, economicos y politicos causaron al mismo tiempo el desastre de la Gran depresion. Por razones politicas y economicas el madamiento 21 en 1933 anulo el mandamiento 18 y se acabo la Prohibicion. Dicen que era mas facil obtener alcohol durante la prohibicion que despues. De todas maneras no resolvio el problema del alcoholismo. En 1935, un cirujano de Ohio y un banquero de Nueva York, fundaron los Alcoholicos Anonymos, AA, con sus 12 pasos, sus 12 tradiciones y su orientacion espiritual. Y esto fue el primer esfuerzo, que precedio las intervencionesde la Medicina tradicional en el tratamiento de los alcoholicos. La ley no pudo mucho porque, en la hora de la verdad, el individuo se encuentra solo en la celda de su conciencia y es reponsable de sus actos y de las consecuencias de estos actos. La libertad de escoger lo bueno o lo malo para uno mismo y para la sociedad es la base de la sabiduria y de la moral. El fundamento filosofico de todo tratamiento consiste en fortalecer las decisiones y comportamientos positivos del paciente. Y si acceptamos que la adiccion es una enfermedad cronica, progresiva y, que mata si no se trata, entonces nustra conciencia nos dicta que debemos estar preparados a tratar estos pacientes durante el tiempo que necesite, muchas veces, para toda la vida, tratar entonces constituye un precio enorme para la sociedad, pero el costo de no tratar es 10 veces mas alto.
La primera etapa del tratamiento es la detoxificacion que dura unos dias, segun las substancias abusadas y las complicaciones.. Esto periodo le permite al paciente de dejar de utilizar la drogas en un medio medico seguro y evitar las funestas consecuencias del sindrome abstinencia. Durante esta fase se hace una evaluacion cuidadosa de las condiciones fisicas o psicologicas del paciente.
En la mayoria de los casos los problemas son de multiples habitos . Sintomas de anxiedad, depresion, psicosis or PTSD, sumergidos por la adiccion, reaparecen a la superficie. Problemas sociales como desempleo, falta de hogar, destruccion familiar, complicaciones legales se manifiestan. Se trata de resolver estos problemas durante la fase de rehabilitacion que dura generalmente 3 meses. Hay un slogan de AA que aconseja 90 reuniones durante 90 dias. Da la casualidad que nuevas investigaciones han determinado que hacen falta 3 meses para que las neuronas afectadas se recuperen.
El pasar del ambito protector de la rehabiliatcaion a la calle es muy critico. Y al paciente, muy vulnerable, se le ofrece tratamiento ambulatorio y hospitalizacion parcial mientras reestablece lazos familiares y considera metas educacionales y vocacionales. La incorporacion a los self-help groups AA, NA es imprecindible.
Quisiera hablar brevemente de 2 tratamientos farmacologicos; El reemplazo de los opiaceos por la metadona y el Antabuse (Disulfiram).
La metadona mantiene une dependencia a los opiaceos. Pero es una dependencia controlada. Sin metadona la frecuencia de relapso es de 60% a las dos semanas y de 97% al año.
El Antabuse o Disulfiram es un antiparasitico. En 1948, por casualidad, se observaron reacciones violentas en las personas que tomaban alcohol en el curso de su tratamiento con el Antabuse. El alcohol se metaboliza en el higado en acetaldehyde que a su vez se metaboliza en acido acetico y agua por la accion de la enzyma dehidrogenasa del acetaldehyde. El Antabuse bloquea esta enzima y la concentracion del acetaldehyde en la sangre sube dramaticamente, causando taquicardia, fatiga, nauseas, vomito, intenso dolor de cabeza , disturbios de la vision, confusion, syncope, colapso vascular y muerte.
Incluido en un programa terapeutico comprehensivo y con la aprobacion del paciente e instrucciones detalladas, el Antabuse ayuda a mantener la sobriedad en mas de 50% en un año.
Finalmente quiero enfatizar la importancia de analisis toxicologicos frequentes de orina y del aliento por el alcoholimetro (breathalizer). El limite legal de alcohol en la sangre es de 0.08
Algunos de Uds tal vez nunca han palpado la tragedia de la adiccion. Permitenme utilizar una metafora que estoy seguro han vivido y siguen viviendo todos los dias. :
Cuando se va un amigo
O un ser querido
Por ausencia de corto tiempo
O por la permanencia lugubre
De la muerte,
Nos abruma el dolor
De la partida.
Y si la perdida
Es de la patria
Que ya no se ve
Sino a traves de las nieblas
Del recuerdo,
Nos abruma el dolor
Del Paraiso perdido,
Le doy las gracias al doctor Fernando Milanes y Morales, visionario, colega y amigo por el privilegio de dejarme volver a vivir en el espacio de esta tertulia aquellos años estimulantes pasados en el Centro medico de Veteranos de la ciudad de Miami. Las sombras de los amigos desaparecidos habitaran mi memoria para siempre.
La efervecencia cientifica y docente que reino en aquellos tiempos transformo radicalmente los servicios rendidos a la dificil poblacion de las victimas de la adiccion. El esfuerzo de equipo para implementar una modalidad de tratamiento global, multilateral y multidiciplinario fue coronado por la designacion de nuestro servicio Centro de Excelencia entre servicios similares del sistema federal.
Que es adiccion. Me aventuraria a decir que cada uno de nosotros aqui presente ha usado y sigue activamente usando substancias adictivas… Pero, tranquilos ! No crimen ha sido cometido. Las substancias adictivas mas usadas son legales. Se producen y consumen en todas partes, no solo en Colombia, tierra querida, no solo en nuestra Quisqueya del alma, pero tambien en esa isla de ensueno que le regalo al mundo los tesoros de su musica y de su historia heroica. Estas substancias son las comidas, como la vaca frita, la cafeina de la colada, el alcohol del ron y de la ceveza , la nicotina de los puros de Pinar del Rio.
La adiccion es un comportamineto obsesivo-compulsivo hacia una substancia.Se caracteriza por una preocupacion constante por obtenerla, a cualquier precio y de cualquier modo. El consumo se vuelve cronico y las demandas van creciendo cada vez mas en un intento de volver a capturar el extasis original. La dependencia psicologica se establece y luego la dependencia fisica , es decir que si la substancia no se obtiene surge el sindrome de abstinencia (withdrawal).
Las categorias de substancias adictivas son varias :
Los estimulantes : amfetaminas, cocaina, cafeina.
Los sedativos : alcohol, barbituricos, benzodiazepinas (Valium)
Los opiaceos naturales (morfina, codeina). Los opiaceos semi-sinteticos (heroina). Los opiaceos sinteticos (Fentanyl, Methadone)
La nicotina.
Noten que la marijuana no figura en esta nomenclatura.
La mayoria de las substancias de abuso no se compran en el mercado negro, sino en las farmacias, con una prescripcion medica.
No todas las drogas presentan el mismo riesgo de adiccion porque su capacidad de producir placer varia. Quotientes de adiccion han sido asignados, que varian de 0 a 3. Por ejemplo la heroina y la cocaina tienen un quotiente de 3 , el alcohol de 2,3 y la marijuana de 1,7 etc.
Existen varias teorias sobre las causas de la adiccion :
La genetica. Se especula que seria responsable por el 40-60% de los casos.
La auto-medicacion contra problemas de ansiedad, depresioon, psicosis y PTSD.
Desarollo social, ambiente de la familia, la escuela, el trabajo etc.
No se puede entrar en tan corto tiempo (15 minutos) en detalles esta noche, pero cualquiera ses la causa, la patofisiologia no varia:
En el sistema nervioso central, las neuronas que producen y distribuyen la Dopamina alcanzan varias areas del cerebro, desde los nucleos de la base, especialmente el nucleus accumbens hasta el lobulo pre-frontal, responsable de las decisiones ejecutivas. La droga produce una sobrecarga de Dopamina que por la fuerza de una corriente electrica es transportada a lo largo del axon de la neurona hasta sus ramificaciones terminales llamadas dendritas. La dopamina asi impulsada pasa de un neurona a la otra saltando el espacio entre las neuronas que se llama sinapsis y se fija en los receptores de la secunda neurona. Esta propagacion de la dopamina causa una sensacion de placer intenso. El organismo sigue exigiendo mas y mas placer. El exceso de dopamina destabiliza el sistema de control asegurado por la GABA, Acido gama amino butirico. Asimismo el paciente pierde todo control y vive una pesadilla de la cual quiere escapar pero no puede.
Esta dopamina es la misma substancia que desencadena los sintomas secundarios de las psicosis, delirios y hallucinaciones. Entienden entonces lo complejo sera de establecer un diagnostico correcto y de escojer la conducta terapeutica correcta. Se trata de intoxicacion aguda, de sindrome abstinencia, de psicosis, de todo lo anterior ?
El diagnostico y la accion apropiados es de suma importancia porque los sindromes de abstinencia no tratados pueden ser letales. Se presentan con cuadros de ansiedad, temblores, confusion, disorientacion, delirios, taquicardia, hallucinaciones auditivas y visuales, hypertension, accidentes cerebro-vasculares, insuficiencia cardiaca, coma y muerte. Son urgencias medicas que se deben tratar energicamente en un medio hospitalario.
Antes de decirles lo que ayuda en el tratamiento de las adicciones, les dire lo que no ayuda. En medio del siglo 19 empezo el movimiento de temperancia, seguido por el Anti-saloon league que desemboco en 1920 en al mandamiento 18, el Volstead act de la Prohibicion. La reaccion nacional contra esta ley fue el desarollo del vicio, del contrabando y del crimen organizado. Cambios sociales, economicos y politicos causaron al mismo tiempo el desastre de la Gran depresion. Por razones politicas y economicas el madamiento 21 en 1933 anulo el mandamiento 18 y se acabo la Prohibicion. Dicen que era mas facil obtener alcohol durante la prohibicion que despues. De todas maneras no resolvio el problema del alcoholismo. En 1935, un cirujano de Ohio y un banquero de Nueva York, fundaron los Alcoholicos Anonymos, AA, con sus 12 pasos, sus 12 tradiciones y su orientacion espiritual. Y esto fue el primer esfuerzo, que precedio las intervencionesde la Medicina tradicional en el tratamiento de los alcoholicos. La ley no pudo mucho porque, en la hora de la verdad, el individuo se encuentra solo en la celda de su conciencia y es reponsable de sus actos y de las consecuencias de estos actos. La libertad de escoger lo bueno o lo malo para uno mismo y para la sociedad es la base de la sabiduria y de la moral. El fundamento filosofico de todo tratamiento consiste en fortalecer las decisiones y comportamientos positivos del paciente. Y si acceptamos que la adiccion es una enfermedad cronica, progresiva y, que mata si no se trata, entonces nustra conciencia nos dicta que debemos estar preparados a tratar estos pacientes durante el tiempo que necesite, muchas veces, para toda la vida, tratar entonces constituye un precio enorme para la sociedad, pero el costo de no tratar es 10 veces mas alto.
La primera etapa del tratamiento es la detoxificacion que dura unos dias, segun las substancias abusadas y las complicaciones.. Esto periodo le permite al paciente de dejar de utilizar la drogas en un medio medico seguro y evitar las funestas consecuencias del sindrome abstinencia. Durante esta fase se hace una evaluacion cuidadosa de las condiciones fisicas o psicologicas del paciente.
En la mayoria de los casos los problemas son de multiples habitos . Sintomas de anxiedad, depresion, psicosis or PTSD, sumergidos por la adiccion, reaparecen a la superficie. Problemas sociales como desempleo, falta de hogar, destruccion familiar, complicaciones legales se manifiestan. Se trata de resolver estos problemas durante la fase de rehabilitacion que dura generalmente 3 meses. Hay un slogan de AA que aconseja 90 reuniones durante 90 dias. Da la casualidad que nuevas investigaciones han determinado que hacen falta 3 meses para que las neuronas afectadas se recuperen.
El pasar del ambito protector de la rehabiliatcaion a la calle es muy critico. Y al paciente, muy vulnerable, se le ofrece tratamiento ambulatorio y hospitalizacion parcial mientras reestablece lazos familiares y considera metas educacionales y vocacionales. La incorporacion a los self-help groups AA, NA es imprecindible.
Quisiera hablar brevemente de 2 tratamientos farmacologicos; El reemplazo de los opiaceos por la metadona y el Antabuse (Disulfiram).
La metadona mantiene une dependencia a los opiaceos. Pero es una dependencia controlada. Sin metadona la frecuencia de relapso es de 60% a las dos semanas y de 97% al año.
El Antabuse o Disulfiram es un antiparasitico. En 1948, por casualidad, se observaron reacciones violentas en las personas que tomaban alcohol en el curso de su tratamiento con el Antabuse. El alcohol se metaboliza en el higado en acetaldehyde que a su vez se metaboliza en acido acetico y agua por la accion de la enzyma dehidrogenasa del acetaldehyde. El Antabuse bloquea esta enzima y la concentracion del acetaldehyde en la sangre sube dramaticamente, causando taquicardia, fatiga, nauseas, vomito, intenso dolor de cabeza , disturbios de la vision, confusion, syncope, colapso vascular y muerte.
Incluido en un programa terapeutico comprehensivo y con la aprobacion del paciente e instrucciones detalladas, el Antabuse ayuda a mantener la sobriedad en mas de 50% en un año.
Finalmente quiero enfatizar la importancia de analisis toxicologicos frequentes de orina y del aliento por el alcoholimetro (breathalizer). El limite legal de alcohol en la sangre es de 0.08
Algunos de Uds tal vez nunca han palpado la tragedia de la adiccion. Permitenme utilizar una metafora que estoy seguro han vivido y siguen viviendo todos los dias. :
Cuando se va un amigo
O un ser querido
Por ausencia de corto tiempo
O por la permanencia lugubre
De la muerte,
Nos abruma el dolor
De la partida.
Y si la perdida
Es de la patria
Que ya no se ve
Sino a traves de las nieblas
Del recuerdo,
Nos abruma el dolor
Del Paraiso perdido,
El dolor de la nostalgia
Aquel dolor del alma
Que es el dolor
Del exilio.
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